你是否曾经纠结过髓腔的开放or封闭？
最近疫情期间，跟一些年轻医生交流，很多人问到做根管治疗，该不该髓腔开放的相关问题，似乎很纠结，我根据自身的经验给予了解答。回到家里，我回想问题，认真思考，也想写一点东西，跟大家探讨，希望对大家有帮助。
掐指一算，工作也有十个年头了，如果算上研究生期间上临床，可以说工作十来年了，也算是个老医生，这十来年，除了休息日，就是一直浸泡在临床看病人，看过治疗过的病人也有一两万人了，在牙体牙髓这方面，做多了，也有自己的一些心得体会。
我们为什么要开放？也就是开放的目的，我问过自己，记得刚工作那会，看到有些干活快的医生，一天看的病人量是我的一倍，我就在想别人咋就这么快，估计还是自己不熟练，想着可能是熟能生巧，慢慢就好了，可是过了一阵，我发现自己还是这么慢，就去请教动作麻利的医师，有人就给我说有些情况可以封失活剂，下次来了慢慢扩，还有些疼痛厉害的开放两天再来啊。这样确实看的病人多，但是他开放的目的，总结一下就是担心牙疼了，肿了，这样开放了症状不会那么重，是不是真是这样呢，通过我这些年的观察，有些病例还是能缓解症状的，但是有些第二次做了，还是会肿，会疼痛的。
最近有些医生问我相关问题，我就问他为啥开放，多数人就说一起工作的前辈说让这样处理，这些前辈平常也是这样处理，问他为啥这样做，其实很多人也没思考过这个问题，只是大家都这样做，那就这样做，那么我就在想，我们为啥要开放？
我查了一些教科书，里面关于是否开放有一些观点，我们一起来看一下。
北医版八年制《牙体牙髓病学》第2版，第四篇第三章346页-347页里关于急性牙髓炎的处理时写道，“急性牙髓炎的患牙在开髓后原则上不应开放髓腔，因为会造成根管系统的感染。”而关于急性根尖周炎的处理，书里写道“扩通根尖孔后如根管内无明显渗出，则可直接进行髓腔或者根管封药消毒，待急性炎症消退后再进行常规根管治疗。如根管内持续有脓液流出，可开放髓腔2-3天再做进一步治疗。对于实施髓腔开放的患牙应在2-3天内安排复诊，尽量减少开放的时间。”总结一下：急性牙髓炎不建议开放；急性根尖周炎如一次能扩通根管，而且没有明显渗出，建议直接封药，若根管内持续有脓液流出，记住是流出，可开放髓腔2-3天，但是2-3天要及时复诊，尽量减少开放的时间。
在人卫版《牙体牙髓病学》第4版，第二十四章里第一节第四部分340页-341页里写道：“为了缓解急性根尖周炎的疼痛症状，对于采用根管开放髓腔敞开的治疗方法，目前存在争议。根尖周炎的主要原因是细菌感染，根管进行扩大清洁后，根管内封入刺激性小的药物，暂时充填材料严密封住窝洞防止唾液渗透到根管系统，这样不会因细菌渗入根管系统而引起治疗延迟。而通过根管敞开减压缓解症状的治疗方法可能引起新的细菌感染。”总结一下就是目前关于开放与否还存在争议，而开放有可能会引起新的细菌感染。因为第4版书也出来了几年了，近几年也有新的研究，2020年第5班教材就要出版了，让我一起期待。
人卫版的研究生教材《牙髓病学》第2,版106页，关于术后反应的预防，里面说到“在根管中为尽可能地避免术后反应，从微生物学角度出发，建议应做到以下方面”，其中有一条就是“避免无谓的根管开放，防止微生物造成根管系统的二次感染”，意思就是说你要开放要有开放的意义和价值，不然你的开放就只能造成根管系统的二次感染。
所以说，关于开放的坏处，就是造成根管系统的二次感染。为什么这样说呢，我们知道口腔里也有几百种微生物，它们以菌斑的形式，附着在牙面和粘膜上，在一定的条件下，以龋病的形式破坏釉质，牙本质或者牙骨质，形成釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋，患牙如果没有得到及时治疗，那么它们可以从髓腔进入根管，甚至通过牙周袋由侧支根管或者副根管进入根管，从而感染根管系统，开放的髓腔是一个很容易进入根管的冠方途径，虽然目前关于根管内感染病原优势菌是哪一类还存在争议，但是目前分子生物学和现代培养技术支持下，感染根管内已能检出800多种微生物的存在，主要包括：产黑色素菌群、梭杆菌、放线菌、螺旋体、粪肠球菌、真菌、古细菌等等。这是从微生物学角度的观点。
我们知道现代根管治疗技术，与30年前相比，不仅仅是器械设备日新月异，如旋转镍钛器械根管预备，热牙胶垂直加压，牙科显微镜及显微器械的运用，新型材料和药物的问世和应用，更重要治疗理念的变化，我们都知道牙髓炎和根尖周炎都是细菌感染性疾病，所以关于治疗方案，首先是强调核心是感染控制，包括彻底去除根管内的感染源和杜绝在感染，这要求我们的操作更加精细化；第二，根管清理和成形有时候不可避免地会去除一些健康的牙体组织，但是我们除了精细的操作之外，还要最大程度的保存剩余牙体组织，因为我们治疗的目的是保存患牙，所以我们的根管预备要做到更加保存化，但是如何在最大保存的基础上进行彻底的清创，我们要个性化，具体到每一个牙齿，做好恰当的修复计划，有的放矢的保存患牙；第三：口腔本身就是一个有菌的环境，一味的强调要把根管的清理到无菌，其实并不是具有很实际的临床意义，应用扫描电镜的研究发现即使去除了根管壁表面的生物膜，根管壁牙本质小管内几十到一百微米深还能观察到细菌的存在，在目前的情况下，更合理的方案是通过现有的手段将根管系统内的细菌数量降低到一定程度（这个程度是由完善的感染控制决定的），从免疫学角度，这个程度使根尖牙周膜部位的宿主抵抗力与入侵微生物之间的再一次生态平衡（患者因慢性根尖周炎来看牙，根尖周炎的发生就是根管内细菌数量过多和毒力过大致使根尖牙周膜部位平衡被打破，而完善的根管治疗则是再次建立这个部位的平衡），这是平衡化理念。通过以上的阐述，目前的根管治疗理念更加精细化，保存化，平衡化。
那么回到问题本身，遇到具体的临床问题应该怎么处理不纠结呢？
其实开放的问题，归根到底是如何避免或者减轻术后反应的问题，我们在复诊的临床病例中，要善于理清脉络，抓主要矛盾，迅速解决患者的疼痛问题，阻止炎症的进展。
从我个人的工作经历看，我刚工作头两年，有些根尖周炎的病人开放过，后来随着经验的丰富和不断学习交流，目前我自己的病人我一般不开放，当然跟这些患者交流有一定的技巧，如何做好安抚，是值得学习的，因为患者是牙科急诊，一般非常焦虑和恐惧，良好的沟通比较困难，这就需要一些技巧和耐心了。
那么如何做好具体情况具体分析呢？我有几条建议送给大家，希望对大家有帮助。
1、 强调无菌操作，做好术野隔离，建议使用橡皮障，以前有人问我，他的病人，封药换药几十次都半年了，为啥还是不好，我说没有做术野隔离，每次打开，唾液都进入根管，感染无法控制，还有二次感染。而且最近是疫情期间，建议做好隔离，上橡皮障，是既保护患者也给自己做好防护。
2、 首先诊断明确，一定要搞清楚是牙髓炎还是根尖周炎，炎症是局限于根管内还是已经波及根尖周组织了。这对是否开放很重要。还要做好鉴别诊断，排除其他类型颌面部疼痛。
3、 如果是急性牙髓炎，进行常规治疗，切记镍钛锉不要反复提拉根管，手工冲洗建议使用侧方开口的针头，多提拉冲洗，避免针头楔在根管壁上，有条件尽量使用超声冲洗，不要开放，纸捻吸干后封药。
4、 急性牙髓炎术后疼痛，有些时候是因为不能保证一次把牙髓去的很彻底，有残髓的还在渗出，封糊状的氢氧化钙堵住了根管，无法引流，造成疼痛，如何避免呢？如果因时间原因，你没法保证残髓已去净，可以暂时在髓腔封个丁香油棉球，不要封入根管，暂封窝洞，复诊来了继续清理，可以观察下，取出棉球的颜色，是淡红色还是褐色，用来判断残髓渗出的量。如果你很有把握，一次做好根管预备，那就正常封药，约复诊根充。
5、 关于急性根尖周炎，首先看是炎症进行到哪一个阶段，如果是根尖周肉芽肿和根尖周脓肿，正常疏通预备到根尖孔，如果根管里没有明显渗出，则可以正常封药，这个操作的要点与牙髓炎不同，这个阶段是感染根管，所以化学预备的量要足够，另外先把根管中上段清理后，才疏通到根尖孔，避免把根管内的感染物质推出根尖孔，还有就是一定要预备完成，不是只疏通到25号K锉，要预备到F2或F3,不然就是激惹根尖，没有建立根管引流，这样很容易出现术后反应，当然机械预备和化学预备也要注意不要激惹根尖区。
6、 如果根管内持续有脓液流出，可以考虑开放2-3天，尽快安排复诊。
7、 但是当急性炎症已经到达骨膜或粘膜下脓肿时，观察患者有否全身症状，开口度如何，询问是否有系统性疾病，检查口腔卫生状况，如果患者开口度受限，无法操作，有全身症状，我的经验建议先使用抗生素处理，缓解全身症状，注意询问有无药物过敏。待症状患者，能耐受治疗，再行处理。
8、 如果身体能耐受，开口度尚可，立即行根管治疗，建议根管预备完，进行根管封药，如果符合切排指征的，要进行切开排脓，因为炎症进行到这个阶段，单纯从髓腔引流已不能控制炎症的扩散和缓解疼痛，所以要及时切排。
9、 做好特殊患者及家属的沟通，尤其是由系统性疾病的老年人还有妊娠期妇女。即使偶尔出现因封药出现术后疼痛的，冷静处理，不要慌张。
10、 Last but not least,根尖周区域透射影像的大小与感染的严重程度无关。作为临床医生不应仅依靠X线片进行诊断。一些因素如骨吸收的路径，骨吸收的量和牙根的位置，都对常规X线片中的透射影像有影响。（Bender1997）
以上就是我的一些思考，不要做无谓的开放，做好根管预备，为充填打下坚实的基础。
是否开放目前还是存在争议，我的经验多数来自于临床经验和学习资料，还有对于不同病例的主观判断。临床病例有些非常复杂，而且大家处理方法不尽相同，有些同行用自己的方法也取得了良好的效果，以上只是我对这个问题的思考，觉得有用的同行可以参考。
不足之处，欢迎各位同行指正，都是个继续学习的过程。
