单纯疱疹病毒（HSV）在自然界分布很广，绝大多数成年人都感染过HSV，其中有20%～25%的人可能出现眼部的疱疹性疾病。其中，单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）是世界范围内最主要的致盲性眼病之一。由于HSV感染眼部时，患者的临床表现多种多样，如眼睑炎、泪小管阻塞、结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和视网膜炎等，本文重点阐述角膜感染HSV的表现和治疗措施。
临床表现
HSV引发的角膜感染大致可以分为两大类：
上皮性角膜炎 根据患者病情的轻重可表现为点状角膜炎、小泡状上皮损伤、树枝状角膜炎以及地图状溃疡，其发展过程根据病毒毒性强弱和患者身体状况，可以依次进行，也可能直接表现为某一阶段甚至直接发展成地图状溃疡。
上皮性角膜炎在裂隙灯或放大镜下，辅助荧光素染色观察，可以见到角膜表面上皮损伤、缺损，荧光素着色。
基质性角膜炎 患者可以表现为浅表的基质瘢痕、坏死性角膜基质炎和盘状水肿等类型，主要表现为角膜基质层的水肿、混浊和瘢痕。浅表的基质瘢痕多由上皮性角膜炎发展而来，程度较轻；盘状水肿一般发生在角膜的中央部，角膜水肿区呈盘状，角膜后常有沉着物（KP），可以伴有虹膜炎。
基质性角膜炎通过裂隙灯或放大镜观察可以确诊，一般不伴有角膜上皮的明显病变。
临床需要注意的是坏死性角膜基质炎，其表现为角膜的白色坏死，并伴有大量炎性浸润（角膜基质水肿），进一步发展可以导致角膜变薄甚至穿孔。
治疗措施
由于HSK发病表现多种多样，所以治疗上需要根据患者不同的临床表现灵活变通。大致上可以采取三类治疗措施：
第一，抗病毒治疗。无论何种临床表现，施以适当的抗病毒治疗都是必需的。目前一线抗病毒药物一般是无环鸟苷（Acyclovir，阿昔洛韦），对HSV、带状疱疹病毒等效果较好，且能够穿透角膜，在房水中达到有效的治疗浓度。3%无环鸟苷眼膏局部涂眼对HSK的上皮性角膜炎非常有效，口服无环鸟苷也可以在泪膜和房水中达到有效治疗浓度。上皮性角膜炎患者主要应用抗病毒治疗即可。但是，全身应用无环鸟苷时需要注意监测肝、肾功能等指标，预防副作用的出现。
第二，抗炎治疗。由于HSK发病中有复杂的免疫机制参与（尤其是在基质性角膜炎中），因此，适当使用激素进行抗炎治疗，对于缩短病程、避免角膜血管化和瘢痕形成起着重要的作用。基质性角膜炎是使用糖皮质激素的适应症，但考虑到激素的诸多副作用，临床需谨慎使用。一般来说，当基质性角膜炎较轻、不影响患者视力时，可以不用激素；而当患者有明显视力减退时，则应使用激素，并联合使用抗病毒药物。
激素的使用应遵循：开始密集（如1%地塞米松磷酸钠，每日5次点眼），症状缓解后减量（一般1周左右，在角膜基质水肿消退后，激素改为每天1～2次），时间足够（在监测眼压的情况下，可以用足3个月）的原则，大约85%的患者在激素治疗3个月后症状明显改善。
需要特别强调，使用激素应该密切观察患者的病情变化以及眼压变化，避免产生副作用；同时，眼部局部使用抗病毒药物的时间，一般应长于激素的使用时间，以免病情反复。
第三，中西医结合治疗。虽然HSK由HSV感染所致，但由于在HSK的发病过程中人体的若干免疫机制参与，且病毒毒株强弱不同、患者自身体质差别等原因，即便是同一治疗方案，疗效也可能大相径庭。因此，临床建议通过中医辨证或验方，在西医治疗的同时施以中药辅助治疗。
在传统中医理论中，上皮性角膜炎大致属于“聚星障”范畴，系因风邪外袭所致。初发时患者症见舌淡、脉浮，多为风邪、风热引起，可用赛金散、地元汤或羌活胜风汤等加减治疗。若多次反复发作，伴脉弱、苔白，治宜养血祛风，用当归养荣汤、四物退翳汤等治疗；如伴有头目昏眩、耳鸣、遗精、白带等，也可口服杞菊地黄丸。
基质性角膜炎在中医属于“混睛障”范畴，辨证多属风热虚损。伴有感冒症状、苔黄、脉浮，发病较急者，可用羌活胜风汤、羌独防己汤治疗；对于病程较久，阴虚火旺者，可用滋阴地黄汤、六君子汤或知柏地黄丸治疗。
附主要验方成分
赛金散：天麻、薄荷、菊花、桔梗、独活、羌活、防风、细辛。
地元汤：生地、炒荆芥、蔓荆子、苍术、白芷、藁本、川芎、当归、甘草、半夏。
羌活胜风汤：柴胡、黄芩、白术、炒荆芥、桔梗、炒枳壳、川芎、白芷、羌活、前胡、薄荷、甘草、防风、独活。
当归养荣汤：生地、炒白芍、当归、川芎、白芷、羌活、桔梗、生地、甘草。
四物退翳汤：生地、赤芍、当归、川芎、蝉翼、木贼草、谷精草、密蒙花。
作者：周广德 副主任医师
